Co każdy dyrektor wiedzieć powinien o NFZ?

Co każdy dyrektor wiedzieć powinien o NFZ?

Każdy szpital współpracujący z NFZ zobowiązany jest przestrzegać zarówno przepisów prawa jak i zasad dyktowanych przez Fundusz. Czy wszystkie warunki stawiane przez płatnika są uprawnione i czy dyrektorzy powinni się im bezkrytycznie poddawać?

Z cywilnoprawnego charakteru umowy zawartej przez szpital z NFZ wynika równość podmiotów. Istnieją jednak przypadki, w których równość ta jest zaburzona. Takim sytuacjom dyrektor szpitala powinien przeciwdziałać.

Zarządzenia Prezesa NFZ

Zgodnie z art. 146 ustawy o świadczeniach (…) Prezes NFZ ma prawo wydawać Zarządzenia, w których określa m.in. szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki z uwzględnieniem taryfy świadczeń w przypadku jej ustalenia. W ostatnim okresie zdarzało się, że Prezes NFZ wprowadzał w czasie trwania umowy nowe wysokości taryf poprzez zmianę wartości punktowej dla poszczególnych świadczeń. Nie były to taryfy ustalone przez Prezesa AOTMiT ani też opublikowane w BIP Agencji. Takie działanie Prezesa NFZ budzi poważne wątpliwości natury prawnej.  Należy podkreślić, że zmiana ceny świadczenia nie może być arbitralnie dokonywana w trakcie trwania umowy. W praktyce dzieje się tak poprzez ingerowanie przez Fundusz w czynnik cenotwórczy czyli w wartość punktową  danej procedury. Zmiana tak istotnych warunków umowy obarczona jest sankcją nieważności, co wynika z art. 158 ustawy o świadczeniach (…), gdyż dotyczy warunków podlegających ocenie przy wyborze oferty. Nie ma wątpliwości, że ceny świadczeń podlegają ocenie w toku postępowania o zawarcie umowy. Tym samym nie mogą być zmieniane w trakcie trwania umowy.

Sytuacja się komplikuje, gdy Świadczeniodawcy przedstawiony jest do podpisu aneks z nowymi taryfami, a niepodpisanie aneksu do umowy  grozi sankcją rozwiązania przez NFZ umowy (par. 42 OWU). Oczywiste jest, że Dyrektor Szpitala podpisze aneks; konieczne jest jednak aby wystosował do NFZ pismo z zastrzeżeniem, że zmiany wprowadzane do umowy dotknięte są nieważnością a aneks podpisuje w sytuacji przymusowej. Takie oświadczenie może być przydatne w przyszłym  procesie sądowym.

Nadwykonania

Wykonanie świadczeń ponad limit wskazany w umowie z NFZ to bolączka większości Szpitali. Nie zawsze możliwe jest zawarcie ugody, na mocy której Szpital ma szanse odzyskać chociażby część zapłaty za udzielone świadczenia. Często też same Szpitale, w imię zachowania dobrej relacji z Funduszem  rezygnują z dochodzenia roszczeń. Rezygnacja bądź zwlekanie z wytoczeniem sprawy sądowej jest jednak najgorszym rozwiązaniem. Terminy oczekiwania na rozprawy sądowe powodują, iż procesy o tzw. nadwykonania trwają długo, nawet do 5 lat. Po wyroku SN z 27 sierpnia 2015 roku, (III CSK 455/14) czas ten może jeszcze się wydłużyć, a to ze względu na konieczność udowodnienia przez Szpital wysokości uzasadnionych kosztów świadczeń. Aby proces zakończył się sukcesem, należy podjąć  inicjatywę dowodową i złożyć przed sądem odpowiednie wnioski dowodowe.

Dyrektor Szpitala w najlepszym jego interesie winien brać pod uwagę czas trwania ewentualnego procesu i skierować sprawę do sądu jak najwcześniej.

Ze względu na zapowiadaną likwidację NFZ, wystąpienie na drogę sądową staje się jeszcze bardziej pilne. W przypadku niewystąpienia przeciwko NFZ o zapłatę za nadwykonania przed likwidacją NFZ, odzyskanie należności może być utrudnione bądź nawet niemożliwe – ze względu na niesprecyzowane roszczenia a także trudność w ustaleniu podmiotu odpowiedzialnego.

Ugody z NFZ

Dyrektor niemalże każdego Szpitala ma za sobą doświadczenie podpisania ugody z NFZ. W większości ugód zawarta jest klauzula zrzeczenia się roszczeń. Taka klauzula jest jak najbardziej dopuszczalna, jednak Dyrektor musi mieć świadomość, że Szpital po zawarciu ugody nie może dochodzić zapłaty tej części, z której przy ugodzie zrezygnował. Inną rzeczą jest to, że NFZ zawierając ugodę płaci za wszystkie świadczenia jednak przy obniżonej cenie jednostkowej. Skutkiem tego uznaje, że zapłacił za wszystkie  świadczenia!

Inną klauzulą, którą NFZ umieszcza w treści ugód zawieranych pozasądowo, a która jednoznacznie godzi w interes szpitali, jest zastrzeżenie prawa do kontroli świadczeń objętych ugodą.  Pozwala ona po zawarciu ugody kwestionować merytorycznie świadczenia i żądać zwrotu środków. Gdyby zawarcie ugody miało miejsce przed sądem, taka klauzula byłaby prawnie niemożliwa. Zawarcie ugody powinno kończyć spór pomiędzy stronami, podczas gdy stosowane przez Fundusz klauzule otwierają mu drogę do wzruszenia poczynionych ustaleń. Dyrektor Szpitala powinien zatem dążyć do zawierania ugód w toku postępowania sądowego lub postępowania pojednawczego.

Kontrole NFZ i sankcje dla Szpitala

Po zakończeniu kontroli, Dyrektor Oddziału NFZ nakłada na Świadczeniodawcę różnego rodzaju sankcje: kary umowne, jak i obowiązek zwrotu środków wypłaconych za wykonane świadczenia zdrowotne. O ile kary umowne przewidziane są w obowiązujących przepisach prawa (par. 29 OWU), o tyle obowiązek zwrotu wypłaconych środków budzi prawne wątpliwości. Taka sankcja nakładana jest przykładowo wtedy, gdy NFZ zakwestionował rozliczenie w ramach HOS (droższa procedura wg JGP), podczas gdy świadczenie winno być wykonane w AOS (tańsza procedura). W takiej sytuacji konieczne jest sprawdzenie, czy NFZ nakazał zwrot środków w pełnej wysokości, czy też jedynie różnicy tj. do wysokości świadczenia rozliczanego według tańszej procedury. Zakwestionowanie wartości całego świadczenia jest niedopuszczalne.

W przypadku gdy w wystąpieniu kontrolnym zostanie stwierdzony obowiązek zwrotu środków, NFZ posiada prawo do ich potrącenia. Aby się przed tym bronić Dyrektor Szpitala powinien wystąpić do sądu z wnioskiem o zabezpieczenie w postaci zakazu potrącania należności przez NFZ.

Niniejszy artykuł stanowi podsumowanie kilku najważniejszych zagadnień z praktyki podmiotów leczniczych, które nabierają na znaczeniu w perspektywie zapowiadanej likwidacji NFZ. Być może nie jest on wyczerpującym kompendium wiedzy, ale z pewnością powinien dać Dyrektorom impuls do świadomych działań w relacjach z Funduszem. Niewątpliwie odpowiedzialny menedżer podmiotu leczniczego nie może pozostawić wskazanych powyżej zagadnień bez własnej decyzji, gdyż to może grozić kierowanej przez jego jednostce istotną szkodą.

Katarzyna Fortak-Karasińska

Radca prawny

Partner Kancelarii Fortak&Karasiński