Zakażenia związane z opieką medyczną – wyznacznik jakości i bezpieczeństwa w szpitalu

Zakażenia związane  z opieką medyczną – wyznacznik jakości i bezpieczeństwa w szpitalu

W ciągu ostatnich 20 lat nasilają się zmiany demograficzne i narastają zagrożenia epidemiologiczne w polskim społeczeństwie. Wyraźnie wzrasta średnia wieku hospitalizowanych pacjentów oraz ryzyko powikłań u chorych przyjmowanych do oddziałów szpitalnych. Zwiększa się proporcja osób po 60 roku życia, wielokrotnie hospitalizowanych, z jednym lub kilkoma schorzeniami przewlekłymi, w pełni opieko-zależnych oraz przyjmowanych z ośrodków opieki długoterminowej. W wielu szpitalach najgroźniejsza sytuacja epidemiologiczna dotyczy oddziałów zachowawczych (m.in. interna, geriatria, psychogeriatria, neurologia, kardiologia) oraz oddziałów intensywnej terapii, ze względu na często, niedostosowaną infrastrukturę, średni czas pobytu ponad 6-7 dni, przepełnienie oraz, nie rzadko, niedobory personelu medycznego i pomocniczego.

Równocześnie, w środowisku szpitalnym i pozaszpitalnym pojawiają się nowe, wysoce zjadliwe i wielooporne patogeny, szczególnie niebezpieczne dla pacjentów z upośledzoną odpornością oraz w zaawansowanym wieku. W ostatnim 10-leciu jesteśmy świadkami narastającej liczby ciężkich, epidemicznych zakażeń wywoływanych przez beztlenowca Clostridium difficile oraz wielooporne pałeczki jelitowe, głównie z gatunków Klebsiella, E. coli, Enterobacter. Narastająca oporność na karbapenemy tych drobnoustrojów może zapowiadać schyłek obecnej ery antybiotykowej, zmuszając nas do szukania nowych celów w komórkach bakteryjnych, co będzie drogo kosztować i pochłonie wiele istnień ludzkich.

W takim otoczeniu szpital staje się miejscem wysokiego ryzyka powikłań i zdarzeń niepożądanych, w tym zakażeń związanych z opieką medyczną. Każdy pacjent, szczególnie przyjmowany z innej placówki medycznej lub ośrodka opieki długoterminowej, może być nosicielem wysoce niebezpiecznego patogenu, który w warunkach szpitalnych szybko rozprzestrzenia się na innych podatnych pacjentów. Pobyt na sali wieloosobowej, przepełnienie oddziału, niedobór personelu, brak węzła sanitarnego w sali chorych, nieefektywnie sprzątanie, nieskutecznie odkażanie łóżek i pranie pościeli to niezależne od stanu pacjenta, czynniki ryzyka rozwoju kolonizacji / zakażenia szpitalnego patogenem alarmowym.

W związku z tymi zjawiskami konieczna jest  zmiana podejścia do opieki szpitalnej, szczególnie w kontekście organizacji opieki, wyposażenia oraz procedur medycznych i ich przestrzegania przez personel medyczny. Niezbędne jest wypracowanie nowego modelu opieki, opartego na szerokiej ocenie zagrożeń epidemiologicznych, indywidualnej analizie ryzyka przy przyjęciu, zapewnieniu pacjentom maksymalnie bezpiecznych warunków pobytu w szpitalu, dostosowaniu procedur prewencyjnych i racjonalnej terapii zakażeń do poziomu ryzyka oraz efektywnym wykorzystaniu nowoczesnych technologii, skutecznie usuwających skażenia mikrobiologiczne z otoczenia pacjenta.

W wielu szpitalach nie da się osiągnąć postępu w tym zakresie bez inwestycji w infrastrukturę i wyposażenie szpitali, zwiększenie liczby sal 1-2-osobowych z węzłami sanitarnymi, dostosowanie liczby personelu medycznego i pomocniczego do rzeczywistych potrzeb oraz modernizacji procesów mycia, dezynfekcji, sterylizacji i utrzymania czystości. Dodatkowe koszty są generowane w przypadku konieczności izolacji pacjenta, zapewnienia indywidualnych środków ochronnych (m.in. jednorazowa odzież ochronna, maski, rękawice ochronne, środki do dezynfekcji) oraz wzmocnienia nadzoru epidemiologicznego. Zarządzający placówkami medycznymi i organizatorzy ochrony zdrowia muszą dostrzec i zaspokoić te potrzeby, w przeciwnym razie, lawinowo narastać będą zakażenia i epidemie szpitalne, a co za tym idzie, chorobowość i śmiertelność szpitalna, a także roszczenia poszkodowanych pacjentów, które już dziś mogą spowodować gwałtowny wzrost kosztów opieki zdrowotnej.

W aktualnej sytuacji, każdy pacjent przyjmowany do szpitala, który spełnia kryteria podwyższonego ryzyka epidemiologicznego musi mieć pobrane mikrobiologiczne badania przesiewowe przy przyjęciu, nierzadko powinien być poddany wstępnej izolacji, do czasu wykluczenia nosicielstwa patogenu alarmowego, a w przypadku potwierdzenia takiego nosicielstwa, wymagać będzie izolacji często przez cały okres hospitalizacji. Tego rodzaju postępowanie zwiększa koszty hospitalizacji nawet do 100-150 zł dziennie, biorąc pod uwagę wzrost zużycia sprzętu i wyrobów jednorazowych, zwiększenie częstości procedur dekontaminacji oraz nierzadko dodatkowe godziny pracy personelu medycznego. Jeśli uwzględnimy, że co trzeci pacjent przyjmowany do szpitala celem leczenia zachowawczego spełnia w/w kryteria, a średni czas hospitalizacji wynosi ok. 7 dni, koszt opieki nad takim pacjentem wzrośnie średnio o ok. 700-1000 zł, co w skali roku dla całego kraju może przełożyć się na dodatkowe wydatki rzędu 1-1,5 mld zł (przy założeniu 20% hospitalizacji tego rodzaju chorych). Jednak środki te są niezbędną inwestycją w bezpieczną opiekę, ponieważ koszty leczenia zakażeń opornych na antybiotyki mogą być nawet 3-4-krotnie wyższe. Te szpitale, które już dziś zwiększają bezpieczeństwo pacjenta i walczą o jak najwyższą jakość opieki powinny być promowane i premiowane przez płatnika, dając pozytywne bodźce zachęcające do dalszych działań na rzecz eliminacji zagrożeń epidemiologicznych. Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa we współpracy z Fundacją Instytut Profilaktyki Zakażeń oraz innymi istotnymi podmiotami na rynku medycznym, w odpowiedzi na rosnące zagrożenia opracowało ogólnopolski program edukacyjny w dziedzinie zarządzania ryzykiem, w tym epidemiologicznym w ochronie zdrowia, którego uruchomienie planowane jest w 2017 r. Powszechny i ciągły program edukacyjny dla personelu medycznego i pacjentów, aktywne monitorowanie i eliminowanie zakażeń, akredytacja, a w przyszłości, także minimalne wymagania dla każdego szpitala (m.in. autoryzacja) to jedyna droga systemowa, która może przynieść realne zmiany w funkcjonowaniu podmiotów leczniczych i zmniejszenie zagrożeń dla pacjentów i personelu medycznego.

Dr med.  Dr Paweł Grzesiowski –  Przewodniczący Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa, Prezes Fundacji Instytut Profilaktyki Zakażeń, Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych Szpital Specjalistyczny św. Zofii w Warszawie